Проблемы азартной игры (гемблинга) актуальны для современной России. Патологическим игрокам свойственны эмоциональная уязвимость низкая толерантность к фрустрации, неадекватность копинг-стратегий. С целью получения денег на игру гемблеры могут подделывать документы, воровать, использовать деньги, предназначенные на расходы их семей. Обычно их преступные действия не носят характера насилия; это подло¬ги, растраты или мошенничество. В силу этих причин игрокам приходится лгать кредиторам, коллегам и близким. При этом осознанным намерением является желание вернуть деньги и отдать долги. Осложнениями, которые обычно наблюдаются при этом, являются охлаждение к родным и отчуждение знакомых, утрата всего, что достигнуто в жизни, суицидальные попытки, тюремное заключение.
С. Ениколопов, Д. Умняшкина
В последние годы стало очевидным существование в России проблемы азартной игры, или гемблинга (от англ. gamble — «играть в азартные игры на деньги»). Рост числа казино и игровых автоматов, их распространённость и доступность способствуют увеличению количества лиц, имеющих патологическую склонность к азартным играм. Впервые существование проблемы гемблинг-зависимости признали в США. Американская психиатрическая ассоциация в 1980 году классифицировала патологический гемблинг как болезнь. По данным зарубежных исследований, распространенность зависимости от азартных игры в популяции составляет 1-3 процента среди взрослых и 2 - 6 процентов среди юношества.
Следует отметить, что в отечественной научной литературе и прессе гемблингом часто называют зависимость от азартных игр, что является семантически не совсем правильным использованием «кальки» с английского языка. Гемблинг — это азартная игра на деньги. Если речь идёт о зависимости, представляется более правильным использование понятий «проблемный гемблинг», «патологический гемблинг», «патологическая склонность к азартной игре», «патологическая азартная игра». Несмотря на сходство патологической склонности к азартной игре с другими видами аддиктивного поведения, этот вид зависимости имеет свои отличительные особенности, требующие особых методов исследования.
Классификации гемблинга. Основные понятия.
Следствием неразработанности тематики зависимости от азартных игр в психологии является отсутствие разработанного понятийного аппарата в данной сфере. Чаще всего гемблинг понимается как гетерогенный комплекс активностей, который включает в себя множество видов азартных игр на деньги: карточные игры; игры в казино; лотереи; ставки на бегах; спортивные ставки; игра в игровые автоматы и т. д.
Иногда к гемблингу относят также игры, требующие навыка, например бильярд, дартс, гольф, когда в них играют на деньги. Это спорно, т. к. азартные игры — это «игры, в которых выигрыш зависит от случая, случайного расклада карт и т.п.», т. е. это вероятностные игры. Следуя этой формулировке, все игры, требующие навыка, не должны относить к азартным играм, хотя и они имеют в какой-то степени вероятностный характер. Если в рулетке вероятность выигрыша «размазана» (математический термин, применяемый в теории игр) по числовому ряду, и игрок, делающий ставку, не может влиять на результат, то в бильярде опытный игрок увеличивает вероятность выигрыша на порядок по сравнению с начинающим игроком, т. е. игроки могут влиять на результаты, используя навык, на котором основана игра.
Наиболее распространенной за рубежом является следующая классификация вовлеченности в азартные игры:
- Социальный (беспроблемный) гемблинг. Большинство игроков являются социальными гемблерами, у которых нет зависимости от игры. Более 80 процентов популяции хотя бы раз в своей жизни играли в азартные игры. Для социальных гемблеров игра — это развлечение, которое не имеет негативных последствий. Они контролируют свою игровую активность, редко играют и редко думают об игре.
- Частый (регулярный) гемблинг выделяется некоторыми авторами как промежуточный этап между социальным и проблемным гемблингом. Игра становится важной частью жизни таких гемблеров, они могут быть сфокусированы на одном типе игры (например, спортивный тотализатор или лотерея). Но такие игроки не теряют контроль над частотой игры и затратами на игру. Гемблинг не влияет на их профессиональную успешность; у них есть и другие виды развлечений помимо азартной игры. Однако в итоге часто играющий гемблер может перейти в следующую категорию — проблемного гемблинга.
- Проблемный гемблинг. У таких гемблеров пристрастие к азартной игре может влиять на профессиональную деятельность; их долгосрочные цели и амбиции часто связаны с гемблингом; они часто думают об азартной игре как о второй работе или источнике дохода; они могут потратить деньги, предназначенные для других целей, на азартную игру. Обычно проблемные гемблеры могут уменьшить или прекратить игру на какой-то период и могут делать это, чтобы доказать, что у них нет проблем с гемблингом. Такие игроки могут занимать деньги на игру у других или снимать их с кредитной карты. На этой стадии гемблинга у игроков начинаются проблемы в общении с близкими из-за времени и средств, затраченных на игру.
- Патологический (компульсивный) гемблинг или патологическая склонность к азартной игре. Такой вид гемблинга признан расстройством и в МКБ-10 и в DSM-IV. Как отмечает Rosenthal, патологический гемблинг может быть определён как прогрессирующее расстройство, характеризующееся непрерывной или периодической потерей контроля над азартной игрой, озабоченностью игрой и получением денег, чтобы играть; иррациональным мышлением; и продолжением подобного поведения, несмотря на неблагоприятные последствия. Некоторые исследователи объединяют под названием «проблемный гемблинг» проблемный гемблинг как таковой и патологический гемблинг.
- Профессиональный гемблинг. Игровая активность таких игроков плановая и систематическая. Азартная игра — их основной источник дохода. Некоторые профессиональные игроки имеют предрасположенность к патологическому гемблингу и со временем могут перейти в категорию проблемных и патологических игроков.
Некоторые исследователи проводят грань между «гемблерами действия (action) и «избегающими гемблерами». «Гемблеры действия» чаще играют в карты, рулетку, спортивный тотализатор. Такие игроки реагируют на игру высокой степенью возбуждения, которое и становится смыслом их игры. «Гемблеры действия» играют, когда у них хорошее настроение, и выигрыш ведёт их к повышению ставок. Считается, что такие игроки изначально обычно высокообразованны, честолюбивы, успешны. После нескольких лет вовлеченности в азартную игру «гемблеры действия» часто переходят в категорию «избегающих гемблеров», которые играют, чтобы убежать от эмоциональных и жизненных проблем. «Избегающие гемблеры», как правило, играют в игровые автоматы.
Типология патологических игроков.
Современные психологические модели рассматривают патологический гемблинг как: 1) аддиктивное расстройство; 2) нерешённый интрапсихический конфликт; 3) имеющий причиной биологическую (психофизиологическую) дисрегуляцию; 4) выученное поведение; 5) результат искаженных (иррациональных) когнитивных процессов.
Основное предположение, лежащее в основе всех этих моделей, — то, что патологические игроки составляют гомогенную популяцию, и теоретически полученные методы лечения могут применяться ко всем патологическим игрокам. Blaszczynsky выделил 3 группы гемблеров: «нормальные», эмоционально уязвимые и биологически импульсивные патологические гемблеры. Все три группы подвержены общим влияниям, связанным со средовыми факторами и когнитивными процессами. Однако предрасположенность к эмоциональным стрессам и аффективным расстройствам для одной из групп и биологическая импульсивность для другой группы являются дополнительными факторами риска этиологического значения.
Blaszczynsky пишет, что в ряде исследований были отмечены 3 типа реакций на лечение: контролируемый гемблинг, абстиненция и неконтролируемый гемблинг. Контролирующие гемблеры характеризовались отсутствием психопатологии, воздерживающиеся гемблеры продолжали демонстрировать умеренный уровень эмоциональных расстройств и повышенный нейротизм, в то время как неконтролирующие гемблеры проявляли высокий уровень психопатологии. При этом не было выявлено статистически значимых различий между группами по личностным или демографическим факторам до лечения.
Существуют три элемента, свойственные всем игрокам. Первый касается средовых детерминант. Сфера распространения патологического гемблинга неразрывно связана с количеством доступных игровых заведений. Роль второго элемента играет классическое и оперантное обусловливание. Выигрыши, представленные различными переменными, продуцируют состояния волнения, описываемые как эквивалент состояния, вызванного химическим препаратом. Повторные соединения классически обусловливают активацию стимула, связанную с гемблинг-средой. Игровые стимулы выявляют побуждение играть, а затем появляется устойчивый паттерн гемблинга. Волнение может испытываться в предвкушении игры, в течение игры или в ответ на предъявление гемблинг-ситуаций или гемблинг-стимулов. Этот процесс обусловливания может быть использован для объяснения гемблинга как аддикции, созданной влиянием позитивного и негативного обусловливания, толерантности. Ранние и повторные выигрыши имеют результатом иррациональные убеждения, что азартная игра — эффективный источник дохода. Эти схемы формируют иллюзии контроля, ошибочную перцепцию, суеверное мышление и неверное понимание вероятности. 11одкрепляющие свойства азартной игры и иррациональные когнитивные схемы объединяются, усиливая паттерн гемблинга. Когда гемблеры проигрывают, они пытаются возместить потери дальнейшей игрой, которая завершается накоплением долгов. Несмотря на то, что действительность подтверждает, что гемблинг ведет их к финансовым проблемам, они иррационально верят, что азартная игра решит их проблемы. Вышеназванные процессы свойственны всем игрокам. Blaszczynsky выделяет три подгруппы игроков, на каждую из которых влияют дополнительные факторы:
Подгруппа 1: «Нормальные» проблемные игроки. Члены этой подгруппы на пике их гемблинг-расстройства могут соответствовать формальным критериям патологического гемблинга. Эту подгруппу отличает отсутствие какой-либо определенной преморбидной психопатологии, зависимости от ПАВ И признаков импульсивности. Чрезмерное игровое поведение происходит вследствие неправильных суждений или неполноценных стратегий принятия решений, которые появляются независимо от интрапсихических расстройств. Озабоченность азартной игрой, зависимость от ПАВ, депрессии и тревожность — всё это появляется как ответ на финансовое давление, вызванное непрерывными проигрышами. Эти симптомы — последствия, а не причины чрезмерной азартной игры. Тяжесть расстройства «нормальной» гемблинг-подгруппы — наименьшая из всех подгрупп патологических игроков. Такие игроки более мотивированы запрашивать лечения и после лечения способны контролировать уровень азартной игры.
Подгруппа 2: Эмоционально уязвимые игроки. Эта подгруппа характеризуется предрасположенностью к психологической уязвимости; участие в азартной игре мотивировано желанием модулировать эмоциональные состояния и/или удовлетворять определенные психологические потребности. Эта подгруппа имеет историю проблемного гемблинга в семье, негативный опыт развития, невротические черты личности и неблагоприятные события жизни. Личностная уязвимость связана с негативным детским опытом несоответствия, подчиненного положения, низкого чувства собственного достоинства и отторжения. Эта подгруппа игроков демонстрирует более высокие уровни преморбидной психопатологии. В частности, такие игроки проявляют депрессию, тревожность, зависимость от ПАВ и дефицит копинг-стратегий. Гемблеры этой подгруппы не умеют выражать эмоции непосредственно и эффективно, и они проявляют тенденцию к избеганию или пассивно-агрессивному поведению.
Подгруппа 3: Биологически импульсивные игроки. Третья подгруппа определена наличием неврологической или нейрохимической дисфункции, отражающей импульсивность и дефицит внимания. Свидетельства неврологического дефицита патологических гемблеров обнаружены в электрофизиологических, нейропсихологических и биохимических исследованиях. Дефицит внимания, связанный с симптомами импульсивности у таких игроков, предшествует склонности к азартной игре. Импульсивные игроки демонстрируют широкий круг поведенческих проблем, независимых от гемблинга. Эти проблемы включают зависимость от ПАВ, суицидальные наклонности, раздражительность, сниженную толерантность к скуке, поиск ощущений и криминальное поведение. Неполноценные межличностные отношения, чрезмерное алкогольное и наркотическое экспериментирование, не связанная с гемблингом криминальная активность и семейная история антисоциального поведения и характеризуют эту группу. Азартная игра начинается в раннем возрасте, быстро растет её интенсивность и тяжесть, начинаются эпизоды криминального поведения, связанного С гемблингом. Эти игроки менее всего мотивированы на поиск лечения и плохо реагируют на любую форму вмешательства.
Основанием этого подхода является признание того, что патологические игроки — это гетерогенная популяция, конечный результат комплексного взаимодействия генетических, биологических, психологических и средовых факторов. Важность типологии Blaszczynsky в том, что она объединяет противоречивые результаты различных исследований в единую концепцию.
Критерии классификации патологической зависимости от азартных игр в МКБ-1 и DSM-IV.
В Международной классификации болезней, используемой в России и других странах (МКБ-10) и в Диагностическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), применяемом в США, патологическая зависимость от азартных игр выделена как отдельное расстройство.
МКБ-10
В МКБ-10 «Патологическая склонность к азартным играм» FG3.0 отнесена к рубрике F6 «Расстройства личности и поведения у взрослых», подрубрике F63 «Расстройства привычек и влечений». В МКБ-10 выделены следующие критерии диагностики патологической склонности к азартным играм:
1) повторные (два и более) эпизоды азартных игр на протяжении не менее года;
2) эти эпизоды возобновляются, несмотря на отсутствие материальной выгоды, субъективное страдание и нарушения социальной и профессиональной адаптации;
3) невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать её волевым усилием;
4) постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и всем, что с ней связано.
Для диагностики расстройства состояние индивида должно отвечать этим четырём критериям.
DSM-IV
В DSM-IV патологический гемблинг относят к расстройствам контроля импульсов и выделяет 10 основных симптомов патологического гемблинга.
Основная особенность патологического гемблинга — это постоянное рекуррентное дезадаптивное поведение (критерий А), которое разрушает личностное, семейное и профессиональное состояния. Диагноз не ставится, если гемблинг-поведение характеризуется как маниакальный эпизод (критерий В).
Критерий А представлен 10 субкритериями (симптомами):
А1: озабоченность индивида азартной игрой (представление своего прежнего опыта азартной игры, планирование азартной игры в будущем, или обдумывание способов получить деньги для азартной игры);
А2: потребность увеличения ставок в игре, чтобы получить желаемый уровень возбуждения (большинство патологических гемблеров говорят, что они ищут возбужденного, эйфоричского состояния даже больше, чем денег);
A3: безуспешные повторяющиеся попытки контролировать, уменьшить или прекратить гемблинг-поведение;
А4: чувство беспокойства и раздражительность при попытках уменьшить или прекратить гемблинг-поведение;
А5: азартная игра с целью избегания проблем или уменьшения дисфорических проявлений (беспомощности, вины, тревоги, депрессии);
А6: возвращение к игре после проигрыша, чтобы отыграть потерю или серию потерь;
А7: ложь (индивид может лгать членам семьи, врачам или другим людям, чтобы скрыть степень своей вовлеченности в гемблинг);
А8: правонарушения (чтобы получить деньги на игру, индивид совершает правонарушения — подделка документов, мошенничество, воровство или растрата);
А9: подвержение риску значимых отношений, работы, профессиональных и образовательных возможностей из-за азартной игры;
А10: расчет на помощь других в тяжёлой финансовой ситуации, вызванной гемблингом.
Проявления расстройства должны соответствовать пяти критериям и более, чтобы поставить диагноз «патологический гемблинг».
Клиника, этиология и дифференциальный диагноз, отраженные в МКБ-10 и DSM-IV, в целом совпадают.